“控費(fèi)”“降價(jià)”兩路并進(jìn)，將續(xù)演2019年醫(yī)保改革重頭戲，相關(guān)政策正密集推出。《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者獲悉，我國(guó)醫(yī)保基金支出增速已接近20%，高于基金收入增速;打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)還在繼續(xù);目前醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法已進(jìn)入起草階段，不久后將出臺(tái)。另一方面，劍指“看病貴”，醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入深化期。其中按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式2019年將全面推進(jìn)，全國(guó)或有數(shù)十個(gè)城市集中探索疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)方式。

人社部最新數(shù)據(jù)顯示，2018年1-11月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為18062.8億元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出為14749.9億元。而上年同期這組數(shù)據(jù)分別為15718.3億元和12305.4億元。醫(yī)保基金收入增速達(dá)14.9%，支出增速達(dá)19.9%，支出增速高于收入增速5個(gè)百分點(diǎn)。

“醫(yī)保基金的支出具有剛性，醫(yī)保基金支出增速高于收入增速，醫(yī)保基金壓力進(jìn)一步增加。”中國(guó)社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所社會(huì)保障研究室主任陳秋霖對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示。

同時(shí)，欺詐騙取醫(yī)療保障基金事件仍有發(fā)生。打擊騙保作為國(guó)家醫(yī)保局組建以來(lái)的第一個(gè)重要專項(xiàng)行動(dòng)，當(dāng)前仍在延續(xù)。國(guó)家醫(yī)保局辦公室主任顏清輝此前表示，醫(yī)保的第一功能是保障功能，肯定要考慮基金的平衡和可持續(xù)。降藥價(jià)、打擊騙保，其實(shí)都是為了基金的可持續(xù)，更好發(fā)揮現(xiàn)有基金的效率。國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)段政日前透露，國(guó)家醫(yī)保局目前正在起草《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保法治。

中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)研究院社會(huì)所副研究員關(guān)博對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者分析稱，我國(guó)醫(yī)保基本覆蓋全民，繼續(xù)依賴擴(kuò)面增收空間已經(jīng)不大，隨著醫(yī)保目錄擴(kuò)容和制度內(nèi)贍養(yǎng)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步老化，在制度保障改善民生能力增強(qiáng)的同時(shí)，支出剛性壓力進(jìn)一步加大。需要加快完善基本醫(yī)保籌資和待遇確定政策。“要進(jìn)一步提高醫(yī)保資金使用效率，抑制過(guò)度醫(yī)療，根除騙保行為，為更多救命藥和有效醫(yī)療行為留足支付空間，更好落實(shí)制度民生保障功能。”

在增強(qiáng)醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展方面，近日已有不少動(dòng)作。2018年12月23日召開的十三屆全國(guó)人大常委會(huì)第七次會(huì)議審議了《關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)工作總結(jié)的報(bào)告》。12月29日，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》迎來(lái)8年后首次修改，針對(duì)兩險(xiǎn)合并作出了相應(yīng)的制度安排。陳秋霖表示，生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，有利于擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象，強(qiáng)化基金互劑性的同時(shí)擴(kuò)大整個(gè)基金池，增強(qiáng)醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展。

“控費(fèi)和降價(jià)已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)保改革的重要任務(wù)。”陳秋霖說(shuō)。一方面通過(guò)“控費(fèi)”，增強(qiáng)醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展，另一方面通過(guò)“降價(jià)”，減少老百姓看病負(fù)擔(dān)，深化醫(yī)保支付方式改革是重要實(shí)現(xiàn)途徑。

2018年12月20日，國(guó)家醫(yī)保局正式推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，各省可推薦1-2個(gè)城市作為國(guó)家試點(diǎn)城市，旨在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

12月29日，國(guó)家衛(wèi)健委等12部委聯(lián)合發(fā)布通知指出，加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全面推進(jìn)建立以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi);鼓勵(lì)探索按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)方式。

業(yè)內(nèi)人士指出，按病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)是預(yù)先支付的機(jī)制，如果治療實(shí)際費(fèi)用超出相關(guān)規(guī)定需要由醫(yī)院自己消化，因此相比目前的控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴(yán)格有效的控費(fèi)手段。

事實(shí)上，在剛剛過(guò)去的2018年，四川、江蘇、山西、貴州、河北、湖北、廣東等省份已明確醫(yī)保支付方式改革細(xì)則。比如，江蘇省提出，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按病種付費(fèi)數(shù)不少于200種，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。北京市日前推出深化醫(yī)改方案，進(jìn)一步取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，對(duì)1600余項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行調(diào)整，并將于2019年6月中旬實(shí)施。

關(guān)博指出，支付方式改革是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵結(jié)合點(diǎn)，能讓老百姓享受更加優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。一是精細(xì)化醫(yī)保控費(fèi)工具，促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用更多花在刀刃上;二是規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)工具，推進(jìn)醫(yī)療行為更加優(yōu)質(zhì)高效;三是引導(dǎo)合理使用藥品、耗材的政策杠桿。

“控費(fèi)”“降價(jià)”之外，專家也表示，醫(yī)保改革仍有不少硬骨頭要啃。“比如，制度結(jié)構(gòu)需再優(yōu)化，醫(yī)保個(gè)人賬戶的保障功能有待于深度挖掘;形成穩(wěn)定運(yùn)行、可推廣的照護(hù)保障政策體系還需更多探索;在破解看病貴難題，推進(jìn)公立醫(yī)院改革等醫(yī)改重點(diǎn)領(lǐng)域，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)還需要更多政策手段。”關(guān)博說(shuō)。

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