1.5萬億元，這是中國保險行業2022年的理賠數字。

作為一個連續七年年賠付過萬億元的金融行業，幾乎沒有保險公司在近兩年理賠建設的大潮中缺席，紛紛瞄準傳統理賠中的痛點，謀求在一些特定的方向取得突破。

尤其是在圖像識別、區塊鏈、物聯網、人工智能等新技術的加持下，比起采用人工操作和紙質文件的傳統保險理賠，如今在流程效率、理賠速度、用戶體驗等方面均有了長足的進步。但關于理賠問題的糾紛仍時常飛上輿論報端，市場上長期充斥著用戶不滿的聲音。

(資料圖)

如此投入和重視程度，因何還有如此的反差？

8月2日中國人民大學中國保險研究所、中國人民大學財政金融學院保險系發布的《中國保險行業理賠服務報告》（以下簡稱《報告》），相對系統的介紹了當前國內保險理賠階段性的概況、痛點之余，通過深度調研的樣本案例和未來建議回答了上述問題。

有意思的是，與此同時，螞蟻保、人保健康、平安健康、陽光財險等15家保險機構一起探討好理賠服務的定義，希望以一組可量化的指標，清晰地描繪出好理賠在消費者端的畫像。

好理賠長啥樣？主觀感受強烈的理賠服務體驗，能否有一套被衡量、被檢驗、被認可的指標度量？

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-Insurance Today-

理賠服務困局長期存在

兩大創新案例參考意義

曾有行業大佬直言，保險的名聲就是理賠服務出來的。一個“賠”字道盡保險經營模式之殊，也訴說了這個行業不一樣的品牌認知特點。

這句話用在深度轉型中的保險行業尤為合適。特別是數字化時代的保險相對傳統保險更加“虛無”，既看不到產品，有時也看不到代理人，理賠備受考驗。

換言之，理賠決定的不僅是保險機構的服務質量，更是保險的口碑。

《報告》給出了理賠服務難的調研和歸因。從分析結果看，造成理賠服務口碑不佳的原因是多方面的，主觀方面看，由于保險條款理解門檻高，投保人未能充分理解條款或預期過高會造成理賠糾紛的上升；客觀方面看，保險公司銷售人員的誤導以及理賠流程復雜、速度慢，再疊加外部的輿論導向和標準需優化等綜合原因，造成了今日理賠服務的困局。

事實上，消費者在意的不僅是賠付的金額，更在意賠的過程、得到的體驗究竟如何。一言概之，做好消費者的理賠服務體驗即是做好好理賠的答案。

在理賠服務的創新體驗上，《報告》詳細分析了螞蟻保“安心賠”和平安健康險“出院三日賠”兩個代表性案例。以螞蟻保“安心賠”為例，不僅以技術破解了理賠規則難掌握、理賠信息不清晰的問題，還提升了理賠服務的便捷性和透明度。

為了讓用戶清楚理賠規則，其先后上線了“醫院查查”和“疾病查查”等服務工具，讓用戶在就診時就能實時查詢保險產品的就診醫院范圍和保障疾病范圍。“疾病查查”功能已收錄2萬多種疾病，能自動解答80%以上用戶疑問。

在提升理賠流程效率上，“安心賠”還應用AI智能技術，實時輔導用戶在線申請。數據顯示，在理賠材料比較復雜的住院醫療險和重疾險上，“安心賠”服務的用戶理賠材料“一次成功提交率”為87%。

另外，螞蟻保“安心賠”根據不同險種承諾了對應合理的理賠時效，例如，門診險、住院醫療險、意外險和重疾險的理賠時效保障，分別承諾2日、4日、5日和15日。

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-Insurance Today-

行業量化理賠服務的新嘗試

好理賠應該具有這四個特征

衡量一家好公司，從數據指標上幾乎有著統一的廣受認可的量化維度，如資產規模、營收增幅、利潤表現、風險評級等，但對于理賠體驗這種相對主觀的服務感受而言，能否以一套可量化指標度量？

回溯近年行業治理的節奏，伴隨監管部門出臺的保險公司服務評級體系的出現，目前行業正在積極補上這一課。

正如中國人民大學財政金融學院保險系主任、中國保險研究所所長魏麗的介紹，“在過去，行業已經擁有一套完善的針對保險公司合規經營的衡量指標，但缺乏從消費者角度判斷理賠服務水平的一套客觀的、透明的衡量指標。”

為了讓好理賠服務有可衡量的標準，螞蟻保、人保健康、平安健康、陽光財險等15家保險公司共同探討了“好理賠”的四個可量化指標，主要包括：

理賠材料“一次提交成功率”，來衡量理賠申請的便利程度；

理賠材料齊全到結案時效，讓理賠審核時效透明化有保障；

關注平臺理賠糾紛率，切實做到應賠盡賠；

重視結案滿意度，來持續優化產品和服務。

由此可見，核心是數字化，追求的是理賠過程中的快與有溫度的服務體驗，構建的都是圍繞申請流程、審核流程、理賠流程可量化的指標，如理賠申請一次提交成功率、從資料齊全到結案的時效、平臺理賠糾紛率、賠付和零結消費者的結案滿意度等，這也是用戶最關心，能被他們衡量、檢驗、認可的量化數字。

不可否認這4個指標的提出，一定程度上填補了這部分空白，讓好理賠服務有了量化的衡量指標和努力方向。

但考慮到國內保險市場的快速壯大，已經躋身世界第二大市場年度保費規模達5萬億左右，遠超保費增速的理賠案件的上升更是大勢所趨。2011年年度理賠數字不過3000多億元，2022年這一數字已超過1.5萬億元。

加之過去幾年健康險類產品的大賣，和這一產品賠付的復雜性，一個更艱巨的理賠挑戰將在未來十年內到來。

現實的環境則是，無論技術如何進步、流程如何便捷透明，都無法忽視保險極強的專業性，遠不足以讓國內一般消費者可以正確看待保險責任和理賠中的專業問題。

太多的理賠問題并不僅僅是體驗問題，還是一種消費者普遍的認知偏差。要改變這種認知，既需要保險公司進一步改進服務，更需要對社會公眾進行持續深入的保險知識普及讓消費者逐漸成熟。

因此，關于保險理賠服務體驗的優化依舊任重道遠，但對于整個行業來說，將“以用戶為中心”在實踐中落下的每一個腳印，都意味著向著高質量發展，前進的一步。

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