近日，中紀(jì)委官網(wǎng)通報了一起衛(wèi)生院套保的典型案例，值得大家借鑒和警惕。

多開檢查單子不容易被發(fā)現(xiàn)？

衛(wèi)生院院長、醫(yī)生被處分

【資料圖】

根據(jù)中紀(jì)委官網(wǎng)原文顯示，該衛(wèi)生院原院長謝某某收到處分決定，悔不當(dāng)初：“我以為多開幾次檢查單子套些錢不容易被發(fā)現(xiàn)，終究是‘紙包不住火’……”

大致案情經(jīng)整理，呈現(xiàn)如下：

此前，涉事省某縣紀(jì)委監(jiān)委駐縣衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組曾接到當(dāng)?shù)貙徲嫴块T移交的一份關(guān)于某鄉(xiāng)衛(wèi)生院相關(guān)問題線索，隨即開展初核。

調(diào)查顯示：2021年3月至2021年8月期間，有兩位患者連續(xù)開具胸部CR檢查，一位22次，一位12次，即5個月做了共計34次。

疑點

1.放射性檢查對人體有危害，正常情況下半年內(nèi)不可能做大量CR檢查；

2.腰椎間盤突出和牙齦炎做的卻是胸部CR。

實情

該衛(wèi)生院通過虛報診療項目、虛構(gòu)住院記錄套取醫(yī)保基金和救助補助資金。同時存在違規(guī)收費、多收取患者檢查費用的情況。涉及金額12.27萬元。

處理結(jié)果

縣紀(jì)委監(jiān)委給予涉事衛(wèi)生院原院長謝某某黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，給予陳某某等人誡勉談話處理，責(zé)成縣衛(wèi)健委對其余涉事醫(yī)生予以扣除績效及作出書面檢查處理，對違規(guī)收取的費用予以收繳。

基層衛(wèi)生機構(gòu)是騙保重災(zāi)區(qū)

今年打擊力度再增加

一些民營醫(yī)院、藥店、基層衛(wèi)生機構(gòu)因為隱蔽且貼近基層不容易被發(fā)現(xiàn)，被業(yè)內(nèi)人士稱之為騙保重災(zāi)區(qū)，一直是相關(guān)部門嚴(yán)查的重點區(qū)域。

近年來醫(yī)保基金監(jiān)管趨于嚴(yán)格，醫(yī)療機構(gòu)騙保行為得到有效遏制，但總體形勢仍然嚴(yán)峻。國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人曾介紹，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。

今年3月，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），并在5月1日起正式實施，分別在飛檢工作機制、擴大啟動檢查的情形和形勢及加強后續(xù)處理效果上作了補充和完善，不僅對飛檢機構(gòu)本身提出更嚴(yán)格的要求，也對部分存在違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)帶來強有力震懾。

隨后，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為進行重點打擊。

這是繼《辦法》施行后一次大規(guī)模的多部門聯(lián)動，打擊騙保行為的力度持續(xù)增強。

可以預(yù)見的是，今后即便再有花樣繁多的騙保形式，但能夠得逞的幾率將大幅降低，鋌而走險的騙保行為或?qū)o機可乘。

哪些被認(rèn)定為套保行為？

警惕這6條紅線

對于套保行為的界定，一些基層機構(gòu)或人員曾抱有僥幸心理，或者對違法行為的認(rèn)知還不夠具體。根據(jù)官方提示，這6條紅線都涉嫌套保。

第一，偽造住院病歷

具體可表現(xiàn)為：機構(gòu)或個人偽造住院病歷辦理醫(yī)保住院手續(xù)，由工作人員錄入費用明細(xì)，把騙取的醫(yī)保基金納入醫(yī)院業(yè)務(wù)收入，以各種形式將這部分收入作為福利費發(fā)給職工。

第二，虛傳藥品、氧氣等項目費用

醫(yī)囑開具的檢查、治療和用藥情況與實際治療、治療、上傳的醫(yī)保費用不符。

第三，降低入院指征收治病人

出于創(chuàng)收目的，將只需在門診或下一級醫(yī)療機構(gòu)即可治療的小病、輕病患者收治住院。

第四，過度檢查、過度治療

比較典型的是套餐式檢查、過度治療和濫用輔助性藥品等。

第五，違規(guī)收費

具體表現(xiàn)為：床位費套高收費；優(yōu)質(zhì)護理套高收費；診療項目套高收費；違規(guī)超范圍結(jié)算費用；多傳診療收費項目和重復(fù)收費。

第六，串換藥品或違規(guī)加價上傳藥品費用

將慢性病用藥范圍外的藥品串換成慢性病用藥范圍內(nèi)的藥品；或者不據(jù)實上傳藥品明細(xì)或替換藥品規(guī)格上傳費用，造成實際用藥與上傳醫(yī)保明細(xì)不符。

來源 | 中紀(jì)委官網(wǎng)、基層醫(yī)聲公社

編輯 | 王夢媛 張雯卿

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