4月22日，2025年度上海城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“滬惠保”正式開啟投保窗口，由上海市醫(yī)療保障局指導(dǎo)，國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局監(jiān)督，上海市大數(shù)據(jù)中心提供技術(shù)支持，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會協(xié)調(diào)，由中國太保壽險(xiǎn)首席承保，聯(lián)合國壽壽險(xiǎn)、人保健康、新華保險(xiǎn)、平安健康、太平財(cái)險(xiǎn)、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛人壽等8家保司共同承保。

自2021年推出以來，“滬惠保”始終堅(jiān)持“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、惠民利民”原則，保障、服務(wù)歷經(jīng)多輪升級迭代，而今已步入第五個(gè)年度。

2025版“滬惠保”繼續(xù)面向上海基本醫(yī)保參保人員開放，在堅(jiān)持不限年齡、不限職業(yè)、不限健康狀況的參保條件基礎(chǔ)上，保費(fèi)維持129元/人，五大保障責(zé)任項(xiàng)，仍包含責(zé)任一特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金（包括自費(fèi)耗材、藥品、檢查檢驗(yàn)、治療，不限目錄），責(zé)任二國內(nèi)特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金，責(zé)任三質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金，責(zé)任四海外特殊藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金，責(zé)任五CAR-T治療藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金，起付線、賠付比例與上年保持一致，最高仍可享310萬元醫(yī)療保障。

與2024年相比，2025年“滬惠保”實(shí)現(xiàn)“一增、一享”，保障責(zé)任力度更強(qiáng)，健康服務(wù)覆蓋更廣：

一增：進(jìn)一步擴(kuò)增國內(nèi)外特藥種類，藥品適應(yīng)癥全部更至最新。其中，國內(nèi)特藥種類由原來41種擴(kuò)增至48種；海外特藥部分藥品更新，維持28種；CAR-T治療藥品由原來3個(gè)擴(kuò)增至4個(gè)。

一享：2025年度“滬惠保”服務(wù)體驗(yàn)持續(xù)升級優(yōu)化，原有專屬權(quán)益“全市2000+指定藥房自費(fèi)購藥9折”、“三甲專科醫(yī)生在線圖文問診專屬優(yōu)惠”可繼續(xù)使用，新增原研藥9折保供服務(wù)，線上線下購藥需求場景全覆蓋，滿足不同人群健康生活需求。

為鼓勵(lì)家庭參保，2025年度“滬惠保”個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)實(shí)現(xiàn)擴(kuò)圍，在支持使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為本人及直系親屬（父母、配偶、子女）投保的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步支持為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等多位近親屬投保。

作為全國參保人數(shù)規(guī)模最大的惠民保項(xiàng)目，“滬惠保”四年累計(jì)參保已突破2600萬人次。截至2025年3月底，累計(jì)賠付金額超22億元，年齡最小的不足1歲，年齡最大的104歲，單人累計(jì)賠付最高超300萬元，惠及幾十萬家庭。

“滬惠保”推出以來不斷升級理賠服務(wù)。2024年升級主動理賠服務(wù)，實(shí)現(xiàn)客戶從自主索賠到主動理賠的便捷，電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用率從首年的65%進(jìn)一步提升至90%，平均結(jié)案時(shí)效優(yōu)化至當(dāng)天完成。2024年打通上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院直賠服務(wù)，緩解患者高額診金墊付壓力，截至目前，已為93位參保人提供約1630萬墊付賠款，真正做到“便民、惠民、利民”。2025年主動理賠、質(zhì)重直賠兩項(xiàng)服務(wù)將繼續(xù)提供。

另外，2025年即將上線“滬惠保”參保人專屬、面向全年齡段的“滬惠保-普惠特定疾病保險(xiǎn)”，敬請期待。

暖心守“滬”還在繼續(xù)。即日起，上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）參保人可通過保險(xiǎn)公司分發(fā)的官方投保二維碼進(jìn)行投保，也可通過“滬惠保”官方微信公眾號、隨申辦、支付寶、騰訊微保等多個(gè)渠道進(jìn)行線上投保，2025年已代扣成功的客戶，只需等待后續(xù)保單生效。不方便線上投保的部分老年人等群體，可通過撥打官方客服電話反饋投保需求，項(xiàng)目組將安排服務(wù)專員對接后續(xù)投保服務(wù)。集中參保期截至2025年6月30日，保障期限為2025年7月1日至2026年6月30日。

理賠案例

【26歲，腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，住院+院外特藥+質(zhì)子治療，獲賠約67萬】

被保險(xiǎn)人葉某，26歲，2023年、2024年連續(xù)兩年投保滬惠保。因患腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2024年持續(xù)進(jìn)行多方位治療，滬惠保共計(jì)為其賠付約67萬元：

2024年5月至11月，住院4次產(chǎn)生自費(fèi)費(fèi)用21.08萬，經(jīng)審核住院自費(fèi)責(zé)任獲賠10.43萬；

2024年1月至6月，4次在藥房購買愛普盾進(jìn)行腫瘤電場治療，特藥費(fèi)用53.20萬，經(jīng)審核符合國內(nèi)特定藥品理賠范圍，按條款約定賠付國內(nèi)特定高額藥品保險(xiǎn)金37.24萬；

2024年3月至4月，在上海市質(zhì)子、重離子醫(yī)院行質(zhì)子治療，治療費(fèi)27.8萬，按條款約定獲賠19.46萬。

【61歲，泌尿系統(tǒng)疾病，住院治療，主動理賠，獲賠1.67萬元】

被保險(xiǎn)人董某，女，61周歲，因患泌尿系統(tǒng)疾病于2025年2月底在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院住院治療，3月初出院。因董女士已有主動理賠授權(quán)，出院當(dāng)天滬惠保理賠系統(tǒng)即接收到董女士的住院電子診療數(shù)據(jù)并自動對此次住院進(jìn)行了預(yù)報(bào)案。收到預(yù)報(bào)案信息后，理賠人員立即審核，確定符合責(zé)任范圍自費(fèi)費(fèi)用3.39萬元，擬賠付1.67萬元，并于第二天13:20進(jìn)行了預(yù)結(jié)案并發(fā)送短信通知董女士補(bǔ)充證件及銀行卡號。當(dāng)天董女士補(bǔ)充提交材料后，14:05系統(tǒng)正式進(jìn)行了結(jié)案并發(fā)送結(jié)案短信通知。

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