醫(yī)保卡明明在手，錢卻不明所以被盜刷?《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者近期在浙黑遼晉等省份采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，紅包回扣、騙保套保等醫(yī)療領(lǐng)域“微腐敗”行為時(shí)有發(fā)生，各地紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生部門持續(xù)予以打擊。基層干群建議，開(kāi)展健康扶貧以及公共衛(wèi)生服務(wù)需避免多政策疊加造成經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)、空轉(zhuǎn)，警惕醫(yī)療耗材、按病種收費(fèi)滋生新腐敗土壤。宜用好信息化手段精準(zhǔn)監(jiān)督，堅(jiān)持疏堵結(jié)合，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，壓縮腐敗空間。

自費(fèi)藥換“馬甲”竟入醫(yī)保賬戶報(bào)銷

有部分患者到衛(wèi)生院藥房買零售藥都是“自費(fèi)”，并未納入醫(yī)保賬戶報(bào)銷。而這些零售藥品一旦披上“馬甲”，就變身成了“公費(fèi)”。本應(yīng)給村民報(bào)銷入賬的所謂“自費(fèi)零售藥”，成了某些人借用他人名義套取醫(yī)保補(bǔ)助資金的“盤中餐”。

醫(yī)保卡明明在手，錢卻不明所以被刷掉?2016年7月，有群眾舉報(bào)反映杭州市臨安區(qū)某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院原黨支部書(shū)記、藥房負(fù)責(zé)人黃某存在侵吞醫(yī)療保險(xiǎn)資金問(wèn)題。隨著當(dāng)?shù)丶o(jì)委介入調(diào)查，一起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員“移花接木”借用村民醫(yī)保賬戶將“自費(fèi)零售藥”改換成醫(yī)保病人消費(fèi)、從而套刷醫(yī)療保險(xiǎn)資金的違紀(jì)案逐漸浮出水面。

經(jīng)調(diào)查，黃某伙同原藥房工作人員張某利用職務(wù)便利，采取“螞蟻搬家”的方式，將實(shí)際已零售給自費(fèi)患者的藥品，冒用農(nóng)村醫(yī)保病人名義進(jìn)行套刷報(bào)銷，騙取國(guó)家醫(yī)保補(bǔ)貼資金6128.47元予以私分。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2013年年初，張某發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保一卡通結(jié)算平臺(tái)存在“空子”，只要輸入?yún)⒓雍献麽t(yī)療村民的醫(yī)保卡賬號(hào)，就可以方便地開(kāi)具處方，完成整個(gè)醫(yī)療結(jié)算過(guò)程。張某與黃某覺(jué)得“自費(fèi)”與“公費(fèi)”之間有隙可乘，便在醫(yī)保補(bǔ)助資金上動(dòng)起了歪腦筋。

據(jù)調(diào)查，二人在3年半時(shí)間里，利用三個(gè)鎮(zhèn)9個(gè)行政村的40人醫(yī)療卡套刷醫(yī)保資金155次，跨越時(shí)間長(zhǎng)、套刷次數(shù)多。案件發(fā)生后，當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)管理部門自查自糾，升級(jí)醫(yī)保一卡通結(jié)算平臺(tái)，填補(bǔ)了無(wú)卡結(jié)算的漏洞。

“醫(yī)腐”啃食國(guó)家資源損害百姓利益

《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)下醫(yī)療領(lǐng)域“微腐敗”多集中在紅包回扣、套保騙保、利用公權(quán)謀私利等方面，讓百姓成了“埋單者”。受訪的多地患者說(shuō)，就醫(yī)、手術(shù)“送了紅包才托底”，部分醫(yī)生往往不迎不拒，態(tài)度模糊不清，直接影響群眾獲得感。有的違規(guī)套取資金，啃食、浪費(fèi)國(guó)家資源。

醫(yī)療領(lǐng)域“微腐敗”主要有以下幾種表現(xiàn)方式。

利用職務(wù)之便“損公肥私”。2018年底，浙江省桐廬縣紀(jì)委監(jiān)委查處的一起問(wèn)題中，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員利用負(fù)責(zé)多村醫(yī)生養(yǎng)老金補(bǔ)助審核的工作契機(jī)，與其丈夫在5年內(nèi)違規(guī)將不符合申報(bào)條件的多人，核定為鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老金補(bǔ)助對(duì)象，造成國(guó)家經(jīng)濟(jì)損失共33萬(wàn)余元。兩人在此期間收受好處費(fèi)18萬(wàn)元。

違規(guī)套取新農(nóng)合資金使用。遼寧省開(kāi)原市紀(jì)委監(jiān)委從一起信訪舉報(bào)中注意到，部分優(yōu)撫人員長(zhǎng)時(shí)段到某醫(yī)院住院，醫(yī)院不但不收取住院費(fèi)用，還給予就餐補(bǔ)償。紀(jì)檢部門就此核查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合基金使用不規(guī)范。隨后開(kāi)展專項(xiàng)整治，發(fā)現(xiàn)多家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在編造虛假病志或涂改病癥、將未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的參合人員收入住院治療，以住院補(bǔ)助等方式誘導(dǎo)參保人員辦理虛假住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛計(jì)費(fèi)用等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)金的問(wèn)題，共收繳不合理醫(yī)療補(bǔ)償款677萬(wàn)元，立案5人。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)，百姓成了“埋單者”。黑龍江省湯原縣第二人民醫(yī)院曾存在違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題。2013年至2016年，經(jīng)院長(zhǎng)趙某和副院長(zhǎng)蘆某研究決定，采取提高部分藥品銷售價(jià)格和CT檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及部分醫(yī)療項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)等方式，違規(guī)收費(fèi)132萬(wàn)元，用于醫(yī)院日常支出。2017年9月、11月，蘆某、趙某分別受到黨內(nèi)警告處分，部分違紀(jì)資金被追繳。

醫(yī)生搞回扣，患者憂紅包。2005年至2013年，杭州市富陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院信息科某工作人員為多位醫(yī)藥代表私下提供統(tǒng)方信息，收受好處費(fèi)9萬(wàn)元。該區(qū)隨即開(kāi)展受賄藥品回扣自查自糾，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上交藥品回扣款610萬(wàn)余元。

在黑龍江省，紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生部門于2018年9月起開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員收受紅包、回扣專項(xiàng)巡查。成立暗訪工作組，緊盯麻醉、骨外等重點(diǎn)科室。截至2019年1月20日，各醫(yī)院共上繳“紅包”專項(xiàng)賬戶238筆、金額15萬(wàn)余元。

利好政策“落而不實(shí)”滋生腐敗風(fēng)險(xiǎn)

多位受訪者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中出現(xiàn)的一些新情況存微腐風(fēng)險(xiǎn)，值得警惕。業(yè)內(nèi)人士和群眾普遍關(guān)心，國(guó)家撥付用于百姓的錢，如何既合理又切實(shí)用之于民。

第一，健康扶貧多頭助，援出個(gè)別人員“創(chuàng)收路”。據(jù)山西省一位業(yè)內(nèi)人士介紹，當(dāng)前開(kāi)展健康扶貧惠及百姓，但經(jīng)過(guò)地方政府、民政、醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)等多頭報(bào)銷下來(lái)，有的貧困戶甚至靠多住院“也有錢賺”，以致在一些地區(qū)“小毛病大治，簡(jiǎn)單病久治”，加劇醫(yī)療資源占用。

第二，開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)作風(fēng)不實(shí)存微腐風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家有關(guān)部門在推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作時(shí)提出，按照服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量撥付資金，不得簡(jiǎn)單按照人口數(shù)撥付經(jīng)費(fèi)。公開(kāi)案例顯示，有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為迎接上級(jí)檢查，在老年人體檢工作中弄虛作假。一些業(yè)內(nèi)人士調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院覆蓋人口常年外出務(wù)工，但“逢檢必過(guò)”等怪象不禁讓人疑惑“經(jīng)費(fèi)是否盡其用”?

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)利目光從藥品向耗材轉(zhuǎn)移。不少有過(guò)手術(shù)經(jīng)歷的患者反映，有時(shí)手術(shù)費(fèi)用不高，耗材消費(fèi)卻不少，看病貴在耗材上。有業(yè)內(nèi)人士透露，國(guó)家實(shí)行藥品零加成、嚴(yán)控藥占比，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)盯上了耗材使用，通過(guò)延長(zhǎng)患者住院天數(shù)增加總費(fèi)用，降低耗材費(fèi)占比。多省公開(kāi)通報(bào)案例中，也有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自提高藥品售價(jià)、檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加劇群眾負(fù)擔(dān)。

第四，落實(shí)按病種收費(fèi)出現(xiàn)新情況。有受訪者說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具體執(zhí)行“按病種打包收費(fèi)”時(shí)，往往是“超出的不給補(bǔ)、結(jié)余的不歸醫(yī)院”，一些機(jī)構(gòu)便巧立名目將一項(xiàng)檢查分解成多個(gè)部分。

補(bǔ)齊制度短板加速就醫(yī)透明化

受訪人士認(rèn)為，預(yù)防醫(yī)療領(lǐng)域“微腐敗”、辦好惠民事，需對(duì)照管理盲區(qū)、監(jiān)督弱項(xiàng)，補(bǔ)齊制度短板，以大數(shù)據(jù)介入醫(yī)療事業(yè)全過(guò)程，提升醫(yī)務(wù)工作者待遇，加速就醫(yī)透明化。

第一，留意政策疊加效應(yīng)，避免出現(xiàn)“資源浪費(fèi)”。多地紀(jì)檢監(jiān)察干部認(rèn)為，涉及多部門的政策要考量其綜合效果，既充分惠及百姓，又不能形成資金空轉(zhuǎn)，造成浪費(fèi)也是一種腐敗。可借助信息化手段，嚴(yán)格按流動(dòng)人口注冊(cè)地?fù)芨豆残l(wèi)生服務(wù)費(fèi)。

第二，推廣醫(yī)藥耗材區(qū)域間聯(lián)合采購(gòu)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)透明度。黑龍江省通過(guò)開(kāi)展“三級(jí)綜合醫(yī)院?jiǎn)尾》N管理”院間比對(duì)，將病種總費(fèi)用、藥品占比、平均住院日、耗材占比等10項(xiàng)指標(biāo)納入統(tǒng)計(jì)，在系統(tǒng)內(nèi)形成震懾。

浙江等地專家建議，將專家出診、床位剩余、檢查檢驗(yàn)等信息通過(guò)移動(dòng)平臺(tái)實(shí)時(shí)更新，增強(qiáng)群眾就醫(yī)公平感。黑龍江省衛(wèi)生部門今年下發(fā)意見(jiàn)要求，省內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)信息、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，加速醫(yī)療資源和診療流程透明化，讓百姓在找醫(yī)生、掛號(hào)、住院、查詢看病結(jié)果等環(huán)節(jié)“不求人”　，緩解百姓“看病煩”與“就醫(yī)繁”。同時(shí)向社會(huì)發(fā)布《醫(yī)護(hù)人員落實(shí)“看病不求人”承諾書(shū)》，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三，加大違規(guī)行為懲治力度。華北地區(qū)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)紀(jì)檢書(shū)記說(shuō)，對(duì)醫(yī)保要強(qiáng)化事前、事中、事后監(jiān)管，醫(yī)保打包預(yù)付對(duì)公立、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁。佳木斯市紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)人士說(shuō)，聚焦群眾反映最強(qiáng)烈的痛點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，緊盯重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，聚焦重要領(lǐng)域、重點(diǎn)人員，加大對(duì)“微腐敗”的監(jiān)督檢查和執(zhí)紀(jì)問(wèn)責(zé)力度。

一些受訪人士指出，要留意公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生與私營(yíng)醫(yī)院、藥店勾結(jié)謀利的現(xiàn)象。同時(shí)警惕一些基層醫(yī)院和私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛增患者住院天數(shù)、偽造患者住院手續(xù)和門診統(tǒng)籌報(bào)銷病歷等手段，套取國(guó)家新農(nóng)合資金。

去年，遼寧省醫(yī)保局與衛(wèi)生、公安、審計(jì)、藥監(jiān)等部門聯(lián)合組成專項(xiàng)行動(dòng)督導(dǎo)組，在全省開(kāi)展打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。黑龍江省醫(yī)療保障局從2018年10月至2019年1月下旬，合計(jì)拒付或追回醫(yī)保資金1181.2萬(wàn)元。有關(guān)部門介紹，可用好互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)篩查，對(duì)海量數(shù)據(jù)進(jìn)行高效查詢、分析研判、批量對(duì)比，提高精準(zhǔn)監(jiān)督水平。

第四，保障醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)尊嚴(yán)，鼓勵(lì)多勞多得，提高醫(yī)院支出中薪酬支出所占比重，規(guī)范職業(yè)行為。

(記者閆睿、劉翔霄、于也童、吳帥帥)

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療腐敗 醫(yī)保