某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療，甚至造假騙保，使得醫(yī)療保障基金出現(xiàn)極大浪費

——守護(hù)好老百姓的“救命錢”須多部門綜合執(zhí)法

【聊健康】

醫(yī)療保障基金是老百姓的看病錢，也是“救命錢”，然而，有些醫(yī)院存在過度醫(yī)療等現(xiàn)象，嚴(yán)重浪費了醫(yī)保基金。更有甚者，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)竟然聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員大肆造假，套取醫(yī)保。只要拿著醫(yī)保卡，就可以任意檢查、開藥甚至住院，長此以往，使得部分地區(qū)醫(yī)保基金“穿底”，不僅嚴(yán)重?fù)p害國家利益，也使真正有需要的患者得不到應(yīng)有的保障。

黨的十九屆五中全會提出了“多層次社會保障體系更加健全，衛(wèi)生健康體系更加完善”和“國家治理效能得到新提升”的目標(biāo)。為了實現(xiàn)這些目標(biāo)，我國醫(yī)療保障部門及相關(guān)部門需要管好和用好醫(yī)保基金，確保我國醫(yī)保基金的安全并促進(jìn)其有效使用。

不可否認(rèn)，在醫(yī)保基金的使用過程中，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、民政、財政、審計、公安等多個執(zhí)法部門均依法享有一定的監(jiān)督管理權(quán)。在以往的執(zhí)法實踐中，這些部門多以各自方式來進(jìn)行監(jiān)管執(zhí)法，相互間未能協(xié)調(diào)一致，這就會導(dǎo)致多頭、多層執(zhí)法、重復(fù)執(zhí)法和其他執(zhí)法矛盾問題。這些問題不僅增加了被監(jiān)管的醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，不利于我國整體營商環(huán)境的優(yōu)化，而且還影響醫(yī)療保障領(lǐng)域執(zhí)法的公平和效率目標(biāo)，難以用有限的執(zhí)法資源高效地實現(xiàn)法治實施的目標(biāo)。從另一角度看，公共衛(wèi)生基金、民政醫(yī)療救助基金、醫(yī)療保障基金都是人民群眾的“救命錢”，通過綜合執(zhí)法手段保障上述基金的安全和有效使用，既是重大民生問題，更是重大的政治任務(wù)。

為何醫(yī)療保障基金使用 監(jiān)管需要多部門綜合執(zhí)法

當(dāng)前，我國已在城市管理、市場監(jiān)管、生態(tài)環(huán)境保護(hù)、交通運輸、農(nóng)業(yè)、文化市場管理多個領(lǐng)域?qū)嵤┚C合行政執(zhí)法改革，打破條塊分割，打通準(zhǔn)入、生產(chǎn)、流通、消費等監(jiān)管環(huán)節(jié)，建立健全多部門、跨區(qū)域執(zhí)法聯(lián)動響應(yīng)和協(xié)作機(jī)制。這些領(lǐng)域多部門綜合執(zhí)法改革的一個重要原因，是為了解決多頭執(zhí)法、多層執(zhí)法和重復(fù)執(zhí)法和執(zhí)法擾民的問題。除了上述原因外，筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障基金使用過程亟須多部門綜合執(zhí)法還有以下三項具體原因：

一是醫(yī)療保障基金支付使用所基于的醫(yī)藥服務(wù)的價格和質(zhì)量兩大因素相互關(guān)聯(lián)和影響，卻分屬于多個不同監(jiān)管部門的執(zhí)法職能，單一部門執(zhí)法難以實現(xiàn)醫(yī)療保障基金安全和有效使用的目標(biāo)。上述醫(yī)藥服務(wù)中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管部門是衛(wèi)生健康行政部門，藥品質(zhì)量的監(jiān)管是市場監(jiān)督管理部門，而醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格的監(jiān)督管理部門卻歸屬于國家價格主管部門和醫(yī)療保障行政部門。醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在判斷是否應(yīng)對一項醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行基金支付時，必須確保該項服務(wù)質(zhì)量已達(dá)到法定要求，而判斷是否達(dá)到該法定質(zhì)量要求和相應(yīng)執(zhí)法往往屬于衛(wèi)生健康行政部門和市場監(jiān)督管理部門的職能。這可從一方面說明醫(yī)療保障基金使用過程亟須多部門綜合執(zhí)法。

二是對違反醫(yī)療保障基金監(jiān)管規(guī)定的行為，可以依法采用協(xié)議管理違約追責(zé)機(jī)制、行政處罰機(jī)制以及刑事處罰機(jī)制三種不同執(zhí)法手段，需要對這三種由不同部門或機(jī)構(gòu)運行的執(zhí)法機(jī)制協(xié)調(diào)使用，從而以最少的社會成本實現(xiàn)最大程度的法律遵守。協(xié)議管理違約追責(zé)機(jī)制主要由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運行，向違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)追究違約責(zé)任。而行政處罰機(jī)制和刑事處罰機(jī)制分別由醫(yī)療保障行政部門和公安機(jī)關(guān)發(fā)起，主要根據(jù)具體違法行為是否已構(gòu)成犯罪而選擇適用；對構(gòu)成犯罪的行為應(yīng)適用刑事處罰機(jī)制。不同于行政處罰機(jī)制，協(xié)議管理違約追責(zé)機(jī)制的目標(biāo)主要在于補(bǔ)償性，即快速挽回基金損失。協(xié)議管理違約追責(zé)機(jī)制沒有或較少程序要求或控制的特點導(dǎo)致其運行成本較低，也有利于通過該機(jī)制損失快速挽回基金損失。但其較少程序控制的特點，也可能導(dǎo)致通過協(xié)議管理違約追責(zé)機(jī)制做出的違約追責(zé)決定的錯誤率可能相對較高。對于影響廣大參保人獲得及時醫(yī)藥服務(wù)的權(quán)益、影響定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)師人格權(quán)的不利處分，應(yīng)交由醫(yī)療保障行政部門等部門通過相應(yīng)行政處罰程序控制做出決定。此外，使用刑事處罰機(jī)制較行政處罰機(jī)制需要更多程序控制和付出更多的運行成本，故在理論上，刑事處罰機(jī)制應(yīng)在行政處罰機(jī)制無法對違法行為人產(chǎn)生足夠震懾時才使用。

三是大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營利性和國有性質(zhì)，導(dǎo)致一些行之有效的發(fā)票管理等財務(wù)管理制度在醫(yī)療保障基金使用中無須遵守或沒有得到嚴(yán)格遵守，如財政、審計等相關(guān)主管部門能進(jìn)行監(jiān)管，確保這些財務(wù)制度或替代性制度得到遵守，將有助于醫(yī)療保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以更小的成本，對醫(yī)療保障基金的使用進(jìn)行有效監(jiān)管。然而，從實踐中發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)制度監(jiān)管經(jīng)常是缺位的。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度的合規(guī)性審計報告，基本上是走過場，沒有相關(guān)的審核單位，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至不知道這些審計報告應(yīng)當(dāng)提交給哪個部門。還有一些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過長期往來賬掛賬、現(xiàn)金支付、白條入賬等方式，將單位的資金轉(zhuǎn)移到其他關(guān)聯(lián)單位，甚至據(jù)為己有，這將直接導(dǎo)致原應(yīng)屬于公共衛(wèi)生基金的資金流失，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提升。另外，上述非法占有的便利性，又成為欺詐騙保的一個重要誘因。由此可見，財政、審計、民政部門、衛(wèi)生健康部門、中醫(yī)藥部門和醫(yī)療保障部門在履行監(jiān)管職責(zé)時，對相關(guān)的財務(wù)賬冊資料進(jìn)行檢查并相互通報相關(guān)情況，不僅能使各部門的執(zhí)法檢查更加高效，而且能有效地促進(jìn)更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守相關(guān)法律。

多部門綜合執(zhí)法的具體做法

綜合執(zhí)法可以減少執(zhí)法檢查給合法企業(yè)所帶來的成本和負(fù)擔(dān)，還可以提高執(zhí)法效率，以最小的社會成本提高相關(guān)法律的遵守程度。理論上，綜合執(zhí)法可以采用以下兩種方法：

一種是將符合合并條件的大多數(shù)執(zhí)法機(jī)構(gòu)的職能，合并在一個單一機(jī)構(gòu)內(nèi)，可保持一個單一機(jī)構(gòu)的內(nèi)部各專門部門，但整體上歸于該單一機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理，簡稱為“合并”方法。前述的合并條件可表述為“如多個執(zhí)法機(jī)構(gòu)的職能是為了應(yīng)對同一種風(fēng)險，則可合并成一個執(zhí)法機(jī)構(gòu)”。實踐中，可以按此條來進(jìn)行機(jī)構(gòu)整合和職能配置。

另一種是在保持各個執(zhí)法部門獨立性的前提下，設(shè)立一個協(xié)調(diào)委員會或其他協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)來協(xié)調(diào)執(zhí)法，即“協(xié)調(diào)”方法。由于醫(yī)療保障基金監(jiān)管涉及醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、民政、財政、審計、公安等多個行政執(zhí)法部門，這些部門的職能并非只為了應(yīng)對同一種風(fēng)險，因而不宜將這些部門合并成一個執(zhí)法機(jī)構(gòu)。故對醫(yī)療保障基金的使用進(jìn)行監(jiān)管應(yīng)采用協(xié)調(diào)方法，即每個執(zhí)法機(jī)構(gòu)通過協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和相關(guān)協(xié)調(diào)機(jī)制和其他執(zhí)法機(jī)構(gòu)討論、協(xié)調(diào)執(zhí)法安排和分享執(zhí)法信息，無須機(jī)構(gòu)合并重組。采用協(xié)調(diào)方法，通常在每個相應(yīng)監(jiān)管領(lǐng)域安排一個“牽頭協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)”。該機(jī)構(gòu)可以向其他機(jī)構(gòu)通報其實地檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)果，也可從其他機(jī)構(gòu)獲得相應(yīng)信息。通過這種“互為耳目”的方法，可提高違法行為被發(fā)現(xiàn)概率和改善執(zhí)法檢查效果。此外，在檢查那些技術(shù)不太復(fù)雜且違法行為造成社會損失有限的微型、中小型企業(yè)或機(jī)構(gòu)時，可讓一線檢查人員接受專門培訓(xùn)，并承擔(dān)更廣泛的若干不同監(jiān)管領(lǐng)域的執(zhí)法檢查任務(wù)；一旦他們發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，他們可以要求在不同監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)工作的更專業(yè)的檢查人員進(jìn)行檢查。這些一線檢查人員實際上是多個機(jī)構(gòu)的“耳目”，他們的檢查在一定程度上可以較低成本替代一些更專業(yè)的檢查人員。

為了更好地使用上述協(xié)調(diào)方法，各個監(jiān)管部門應(yīng)建立一個統(tǒng)一的執(zhí)法信息系統(tǒng)，或以其他方式將現(xiàn)有的執(zhí)法信息系統(tǒng)強(qiáng)有力地連接起來；任一執(zhí)法檢查機(jī)構(gòu)可以系統(tǒng)地與其他執(zhí)法機(jī)關(guān)共享所有的相關(guān)數(shù)據(jù)，并在可能的情況下共享檢查執(zhí)法計劃和預(yù)案。

已有證據(jù)表明，被監(jiān)管的企業(yè)或機(jī)構(gòu)在一個監(jiān)管領(lǐng)域的違法行為，經(jīng)常預(yù)示其在另一個監(jiān)管領(lǐng)域也可能存在違法行為，因而，共享信息極為重要。在對醫(yī)療保障基金的使用進(jìn)行監(jiān)管時，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，進(jìn)而建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享執(zhí)法數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。

此外，各執(zhí)法部門還應(yīng)依法在具體的執(zhí)法檢查和處罰方面進(jìn)行協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制。

（作者：張卿，系中國政法大學(xué)教授）

延伸閱讀

當(dāng)前醫(yī)藥領(lǐng)域違規(guī)違法情況

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，2019年，各級醫(yī)保局對兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行“雙隨機(jī)”檢查，查處違法違規(guī)金額115億元。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，主要存在以下問題：

一是欺詐騙保行為嚴(yán)重。

表現(xiàn)為虛假列支醫(yī)療項目，違規(guī)、串換、超標(biāo)準(zhǔn)收費，組套、分解、重復(fù)收費，降低標(biāo)準(zhǔn)、虛假住院等違法行為。如某民營醫(yī)院虛記醫(yī)療費用涉及480351.40元，其中虛計超聲檢查“彩色一次成像（波拉）照片”費用涉及7858人次78580.00元等；人民醫(yī)院虛記醫(yī)療費用涉及752276.67元，其中“靜脈留置針”超醫(yī)保限價涉及17751人次，費用635803.67元；還有串換診療項目收費1275316.72元，其中將普通“血壓檢測”串換為“動態(tài)血壓監(jiān)測”，涉及13417人次，金額651876.00元；無臨床癥狀依據(jù)進(jìn)行含“尿沉渣鏡檢、尿沉渣定量流式細(xì)胞計數(shù)法”“組套”檢驗，涉及19551人次金額288953.00元等等。

二是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理違反衛(wèi)健政策現(xiàn)象普遍。

很多醫(yī)院都未能遵守衛(wèi)生政策規(guī)定設(shè)置床位、設(shè)備、科室，上崗醫(yī)師無相關(guān)資質(zhì)，進(jìn)銷存管理混亂等。如區(qū)中醫(yī)院在無康復(fù)技師情況下開展康復(fù)診療項目，涉及26787人次376340.00元。在無“CT”技師情況下開展CT操作涉及15582人次1399150.00元；區(qū)人民醫(yī)院的磁共振掃描大型醫(yī)用設(shè)備操作人員無資質(zhì)，核磁檢查涉及5254人次2923992.0元。該院醫(yī)護(hù)比未達(dá)標(biāo)，醫(yī)生缺少46人，護(hù)士缺少134人；某民營醫(yī)院有557張床位和血液透析機(jī)20臺，而《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》批準(zhǔn)該院300張床位和血液透析機(jī)17臺；藥品、耗材等庫存的管理普遍未遵守相關(guān)規(guī)范，隨貨同行單據(jù)未加蓋“出庫專用章”，存在白條頂庫現(xiàn)象，門診藥房存在部分藥品有供貨商欠條、破損藥品，采購入庫中的驗收記錄無驗收人，高值耗材、介入耗材、化學(xué)試劑無庫存。

三是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金流失情況嚴(yán)重。

總體來看，被檢查醫(yī)院普遍存在財務(wù)不規(guī)范，現(xiàn)金支付，白條入賬，大額資金長期掛往來賬等現(xiàn)象，還有的民營醫(yī)院存在當(dāng)天收入直接轉(zhuǎn)入投資人賬戶，用醫(yī)院的營業(yè)收入購買投資人開發(fā)的房地產(chǎn)等等現(xiàn)象。如某民營醫(yī)院一組五張記賬憑證無簽字“提現(xiàn)”“白條”，共計金額1716萬元。該醫(yī)院有一筆應(yīng)付賬款（某藥企）5000余萬元長期掛賬。該醫(yī)院還開設(shè)了“金卡”業(yè)務(wù)，承諾金卡會員享受免自費項目，金卡收入500萬元直接存入院領(lǐng)導(dǎo)家屬的個人賬戶；區(qū)人民醫(yī)院接受某藥企的300余萬元的增值稅發(fā)票，經(jīng)國家稅務(wù)總局增值稅發(fā)票查詢平臺查詢結(jié)果“不一致”（“涉嫌”假票）。此外，很多民營醫(yī)院也都設(shè)立了“優(yōu)惠卡”業(yè)務(wù)，有一民營醫(yī)院期間住院報銷比率和人數(shù)分別為減免50%的269人、減免100%的106人、減免10%的409人共計784人。

鏈接

我國有了首部醫(yī)保監(jiān)管條例草案

國務(wù)院常務(wù)會議9日通過的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》，將改變我國醫(yī)保基金監(jiān)管工作缺乏專門法律法規(guī)的局面，有力推動醫(yī)保領(lǐng)域依法行政，提升醫(yī)保治理水平。

據(jù)悉，醫(yī)保監(jiān)管條例草案堅持以人民健康為中心，確定了醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等的權(quán)責(zé)，規(guī)定按照便民原則，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)，及時結(jié)算和撥付醫(yī)保基金，提高服務(wù)質(zhì)量，要求加強(qiáng)監(jiān)管和社會監(jiān)督，嚴(yán)禁通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)保基金，對違法違規(guī)行為通過責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

國家醫(yī)保局成立以來，始終把加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全作為重要政治任務(wù)，持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為。目前，全國已有北京、天津等10個省份在省級層面設(shè)立醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，內(nèi)蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟(jì)寧市等數(shù)十個地市和縣（區(qū)、市）相繼設(shè)立了基金監(jiān)管專門的行政執(zhí)法隊伍，基金監(jiān)管人員力量得到有效強(qiáng)化。（據(jù)新華社）

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保